Τι καλύπτει το Δημόσιο (Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια)

Βασικός προβληματισμός στους ασφαλισμένους αποτελεί το τι καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ σε μια νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο.

Η ερώτηση αυτή αφορά κυρίως ασφαλισμένους με προγράμματα υγείας που έχουν απαλλαγή (ή εκπιπτόμενο ποσό) καθώς εκεί η ασφαλιστική τους δεν θα καλύψει ένα αρχικό ποσό μιας νοσηλείας. Το ποσό αυτό μπορεί, εξ' ολοκλήρου ή μερικώς, να το καλύψει ο δημόσιος ασφαλιστικός τους φορέας – πλέον ΕΟΠΥΥ-ΠΕΔΥ κτλ.


Τι ποσά καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ γενικά

Από το 2012 και μετά θεσπίστηκε ένας πίνακας ο οποίος προβλέπει συγκεκριμένα το ανώτατο ποσό που μπορεί να χορηγηθεί σε ένα δημόσιο νοσοκομείο για όλες τις πιθανές περιπτώσεις νοσηλειών και θεραπειών. Η λίστα αυτή ονομάζεται ''Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια - ΚΕΝ'' και ισχύει – μετά από επικαιροποίηση- με το ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012.

Δείτε τη λίστα με τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια από τη σελίδα του Υπουργείου Υγείας


Τι είναι τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια

Στην πράξη δεν διαφέρουν πολύ από τον ανώτατο πίνακα ιατρικών αμοιβών ενός ιδιωτικού ασφαλιστηρίου. Μιλάμε για έναν πίνακα που αναφέρει την πλειονότητα των ιατρικών περιπτώσεων με μια κωδικοποίηση (δεν μας απασχολεί) και το ανώτατο ποσό που καλύπτεται από το Δημόσιο. Στον πίνακα συναντάμε:


ΚΩΔ ΚΕΝ: Εσωτερική κωδικοποίηση για την επικοινωνία με τα νοσηλευτικά ιδρύματα.

ΚΕΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ: Περιγραφή της νοσηλείας που καλύπτεται.

ΜΔΝ: Μέγιστη Διάρκεια Νοσηλείας για το κάθε περιστατικό που μπορεί να επεκταθεί εάν υπάρξει ιατρικά αναγκαίος λόγος (π.χ. επιπλοκές).

Κόστος: Το μέγιστο προβλεπόμενο ποσό πληρωμής του νοσοκομείου.


Ενδεικτικά να αναφέρουμε μερικές περιπτώσεις

ΚΩΔ ΚΕΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΕΝ ΜΔΝ ΚΟΣΤΟΣ
Ε05Α  Μεταμόσχευση Καρδιάς 40 34.000€
Ν02Χ    Επεμβάσεις κρανίου χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές 7 3.400€
Ω11Α Αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή 2 478€
Α22Χ  Λοιμώξεις/φλεγμονές του αναπνευστικού χωρίς συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές 5 573€
Κ05Χ  Στεφανιαία παράκαμψη με επεμβατικό καρδιακό καθετηριασμό χωρίς επανεπέμβαση χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) συνυπάρχουσες παθήσεις-επιπλοκές 13 6.495 €
Κ22Α  Αορτικά βαλβιδοφόρα μοσχεύματα  11  7.048 €
Υ02Μ  Επεμβατική εισαγωγή καθετήρα περιτοναϊκής κάθαρσης με καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές 10 2.500 €
Γ04Χ  Υστερεκτομή για μη κακοήθεια χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές  4  998 €
Φ02Χ  Επεμβάσεις ισχίου, μηριαίου και άκρου για πολλαπλά σημαντικά τραύματα, συμπεριλαμβανομένης της εμφύτευσης, χωρίς καταστροφικές (συστηματικές) ή σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις - επιπλοκές  15  6.792 €

 

Σε Ιδιωτικά νοσοκομεία καλύπτεται το 70% του αντίστοιχου ΚΕΝ

Με βάση τη σύμβαση του ΕΟΠΥΥ με τα Ιδιωτικά νοσοκομεία, σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό ίδρυμα ισχύει και πάλι ο πίνακας των ΚΕΝ αλλά με συμμετοχή 30%. Επομένως η κάλυψη του Δημοσίου σε Ιδιωτικό νοσοκομείο είναι μέχρι το 70% του σχετικού ΚΕΝ.

Τι πρέπει να κάνει ο ασφαλισμένος

Είναι πάντα προς το συμφέρον του ασφαλισμένου να χρησιμοποιήσει και τη Δημόσια και την Ιδιωτική του ασφάλιση σε μια νοσηλεία σε Ιδιωτικό νοσοκομείο. Κατά την εισαγωγή του παραδίδει στο γραφείο κίνησης το ατομικό του βιβλιάριο και τον αριθμό του ιδιωτικού του συμβολαίου ώστε να συμμετάσχουν και οι δύο φορείς στα έξοδα.
Έτσι, είναι πολύ πιθανό να μη χρειαστεί να συμμετάσχει ο ίδιος στη νοσηλεία εφόσον το 70% του ΚΕΝ φτάσει ή ξεπεράσει την απαλλαγή του συμβολαίου του.

Προσοχή όμως: Δεν είναι πάντα ο κανόνας αυτός και ο ασφαλισμένος πρέπει να είναι προσεκτικός κατά τη σύναψη της ασφάλισης. Ναι μεν ''την απαλλαγή την καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ'' αλλά όχι σε κάθε περίπτωση.

Σας ενδιαφέρει η ιδιωτική ασφάλιση υγείας;

Μπορούμε να σας κάνουμε τις προτάσεις μας.

Ζητήστε προσφορά

10 σημεία για να επιλέξετε πρόγραμμα υγείας

Η μεθοδολογία του my advisor ώστε να μπορέσετε να αξιολογήσετε αποτελεσματικά ένα ασφαλιστήριο υγείας.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ>

Πως επιλέγουμε ασφαλιστικό σύμβουλο

Δέκα σημεία για να μπορέσετε να κρίνετε εάν ένας ασφαλιστικός σύμβουλος μπορεί να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της υπηρεσίας.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ>

Ισόβια και ετήσια συμβόλαια

Οι ομοιότητες και διαφορές μεταξύ των δύο τύπων ασφαλιστηρίων υγείας

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ>

 

Ηράκλειο | Αθήνα | Θεσσαλονίκη

Ενιαία γραμμή επικοινωνίας: 211 8004634