Ομαδικά συμβόλαια υγείας: Όταν άλλοι αποφασίζουν για την υγεία μας!

Η ομαδική ασφάλιση υγείας έχει σημαντικές ιδιαιτερότητες εκ φύσεως και πολλές φορές μας καθησυχάζει αδικαιολόγητα.

Τα ομαδικά συμβόλαια ασφάλισης αποτελούν μια συνηθισμένη πρακτική που ακολουθείται από πολλές επιχειρήσεις και διάφορους επαγγελματικούς συλλόγους. Ο λόγος που επιλέγεται η ομαδική ασφάλιση μελών συλλόγων, εργαζομένων κτλ συνήθως είναι η επίτευξη καλύτερου συνδυασμού κόστους - παροχών (κυρίως κόστους) αλλά και διάφορες φοροαπαλλαγές ιδιαίτερα για τις επιχειρήσεις.

Ανάλογα με το είδος του καλυπτόμενου κινδύνου, υπάρχουν κυρίως ομαδικά συμβόλαια πυρός, προσωπικού ατυχήματος, αστικής ευθύνης, σύνταξης και υγείας. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο στόχος μιας καλύτερης τιμολόγησης από τις ασφαλιστικές εταιρείες επιτυγχάνεται πράγμα που θεωρητικά καθιστά την ομαδική ασφάλιση αρκετά συμφέρουσα. Σε ειδικές περιπτώσεις, υπάρχουν και διάφορα ταμεία (επικουρικού χαρακτήρα) που καλύπτουν συγκεκριμένες ομάδες εργαζομένων, π.χ. Ορκωτοί Λογιστές)

Πρέπει όμως να διαχωρίσουμε σαφώς τα ομαδικά/επαγγελματικά συμβόλαια υγείας.

Η ασφάλιση υγείας έχει μια πολύ σημαντική ιδιαιτερότητα που την διαχωρίζει από οποιαδήποτε άλλη. Εξετάζεται πάντα η καλή κατάσταση της υγείας του ασφαλιζόμενου αλλά και το ιατρικό του ιστορικό.

Σε κάθε περίπτωση αλλαγής ή σύναψης νέου ασφαλιστηρίου ο ενδιαφερόμενος ελέγχεται εξ αρχής και μπορεί ένα παρελθοντικό πρόβλημα υγείας να τον επηρεάσει σε πολύ μεγάλο βαθμό για όλη του τη ζωή. Τέτοια περιστατικά είναι πολύ πιθανό να προκύψουν σε περιπτώσεις όπου κάποιος είναι ασφαλισμένος με ομαδικό συμβόλαιο και για Χ Ψ λόγους αναγκαστεί να το αλλάξει.

Ας δούμε ένα παράδειγμα.

Έστω ένας εργαζόμενος 30 ετών, όπου προσλαμβάνεται σε μια εταιρεία η οποία έχει αγοράσει ομαδικό συμβόλαιο υγείας για το προσωπικό της από την ασφαλιστική εταιρεία (έστω) Lifeins. Μετά από 3 χρόνια εργασίας (το συμβόλαιο είναι κανονικά σε ισχύ) στον άνθρωπο αυτό παρουσιάζεται σοβαρό πρόβλημα υγείας το οποίο και αποζημιώνεται - καλύπτεται από την Lifeins κανονικά.

Έστω τώρα ότι μετά από 2 χρόνια ακόμα προκύπτει μια από τις παρακάτω περιπτώσεις (εξαιρετικά πιθανά ενδεχόμενα στις περισσότερες ομαδικές ασφαλίσεις).

1. Το ΔΣ της εργοδότριας επιχείρησης αποφασίζει να διακόψει την ομαδική ασφάλιση λόγω κόστους και περικοπής εξόδων
2. Η Lifeins διακόπτει την ισχύ της συγκεκριμένης ασφάλισης λόγω του ότι αποχωρεί από τον κλάδο ομαδικών ή διότι κρίνει ασύμφορο το συμβόλαιο
3. Ο εργαζόμενος απολύεται από την εταιρεία (ή έστω αποχωρεί για κάποια άλλη)

Σε οποιαδήποτε από αυτές τις περιπτώσεις ο άνθρωπος που εξετάζουμε βρίσκεται χωρίς ιδιωτική ασφάλιση, αυτή που του είχε καλύψει ένα σοβαρό πρόβλημα και θα του κάλυπτε ξανά οποιαδήποτε επιπλοκή. Και έχοντας περάσει αυτό το σοβαρό πρόβλημα, πιθανότατα σε κάθε νέα ασφαλιστική εταιρεία να γίνει, αν γίνει, δεκτός με εξαιρέσεις και ειδικούς όρους- περιορισμούς για το συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας και τις επιπλοκές του. Άρα λοιπόν οι αποφάσεις άλλων καθόρισαν σε μεγάλο βαθμό το μέλλον του όσον αφορά την αντιμετώπιση υπαρχόντων αλλά και μελλοντικών προβλημάτων υγείας, χωρίς εκείνος να μπορεί να κάνει το οτιδήποτε.

Συνδυάζεται ένα ομαδικό ασφαλιστήριο με ένα ατομικό; Επιλέγοντας τη σωστή απαλλαγή.

Σίγουρα υπάρχει τρόπος να βρεθεί η χρυσή τομή ώστε να μπορεί ο ασφαλισμένος να διατηρεί και τους δύο τύπους ασφαλιστηρίων. Δεν απέχει πολύ από τον συνδυασμό Δημόσιας και Ιδιωτικής ασφάλισης που είναι και η ιδανική πρακτική για τα Ελληνικά δεδομένα. Τα ομαδικά ασφαλιστήρια έχουν συνήθως ένα καλό επίπεδο Αβάθμιων παροχών και ένα σχετικά μικρό όριο κάλυψης για νοσηλεία (π.χ. 20-30.000€) με μια μικρή απαλλαγή ή -και- συμμετοχή.

Η λύση είναι να επιλεγεί μια μεγαλύτερη απαλλαγή-εκπιπτόμενο ώστε να μειωθεί το ασφάλιστρο του ατομικού συμβολαίου αλλά να είναι και σε ένα επίπεδο όπου, αν η ομαδική ασφάλιση διακοπεί και έχει προκύψει το παραπάνω σενάριο, να διατηρηθεί ένα καλό επίπεδο κάλυψης από την ατομική ασφάλιση. Κατά τη γνώμη μου, μια απαλλαγή 3.000-5.000-6.000€ είναι η καλύτερη λύση καθώς από εκεί και πάνω η διαφορά στα ασφάλιστρα είναι μικρή και δεν προσφέρει κάτι ιδιαίτερο οικονομικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κάλυψη μιας νοσηλείας γίνεται με την εξής σειρά:

1. Ο ΕΦΚΑ καλύπτει με βάση τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια
2. Την επιπλέον διαφορά την καλύπτει το ομαδικό ασφαλιστήριο
3. Αν τα έξοδα είναι πολλά, τότε το ατομικό ασφαλιστήριο που συνήθως έχει μεγάλο όριο κάλυψης θα ολοκληρώσει πλήρως την αποζημίωση της περίπτωσης

Δεν πρέπει λοιπόν να ''επαναπαύεται'' κανείς σε ομαδικά συμβόλαια υγείας από την εργασία του ή το σύλλογό του. Ο οποιοσδήποτε πιστεύει στην συμπληρωματική ιδιωτική ασφάλιση θα πρέπει κατά κύριο λόγο να επιλέξει ένα ατομικό πρόγραμμα υγείας το οποίο θα το διαλέξει και θα το ελέγχει αποκλειστικά ο ίδιος. Σε καμία μα καμία περίπτωση επίσης, και για τους ίδιους λόγους, δεν καταργούμε ή αλλάζουμε σημαντικά ένα ήδη υπάρχον ατομικό συμβόλαιο επειδή προκύπτει στο δρόμο μας ένα ομαδικό, ακόμα και δωρεάν.

Μην αφήνουμε κανένα τρίτο να μας επηρεάζει μέσω των αποφάσεών του σε τόσο σοβαρά θέματα. Οι συνέπειες μπορεί να είναι σημαντικές και μη ανατρέψιμες.